En av förklaringarna till det som hände Berit Ekerlin, som områdescheferna Katarina Morin och Åsa Heikkilä ger, är att det sommaren 2016 var lägre bemanning av sjuksköterskor. En, eller möjligen 1,5 sjuksköterska skulle täcka upp samma område som tre annars hade ansvar för.
– Sommaren är en tid då vi har svårt att rekrytera sjuksköterskor. Vi har inte en vikarie för varje sjuksköterska. Mycket av korrespondensen till undersköterskorna den här sommaren skedde muntligt istället för skriftligt, det är en brist som vi upptäckte när vi tittade närmare på det här ärendet, säger Åsa Heikkilä.
Det saknas anteckningar om att åtgärder mot Berit Ekerlins sår och blodsocker vidtogs, kan det vara så att det inte gjordes något?
– Nej, så är det inte. Det finns journalanteckningar om åtgärder mot hudrodnanden (från den 1 augusti, reds. anm.) men det lades aldrig upp någon vårdplan. Det ska göras när en boende behöver specifik omvårdnad utöver den vanliga.
Hur kunde blodsockret bli så högt om Berit Ekerlin verkligen fick sin diabetesmedicin?
– Sockret stiger om man har en infektion i kroppen och det kan finnas olika anledningar till det. Jag har inte tillräckligt med information för att kunna uttala mig så specifikt, säger Åsa Heikkilä.
Kan det vara så att man har missat att ge henne diabetesmedicin?
– Det kan inte uteslutas, men vi har ett säkert system för avvikelser och personalen följer signeringslistor när de ger medicin. Det finns inte något som tyder på att man inte har gett medicin i det här fallet.
Det framgår i ert yttrande till IVO att sjuksköterskorna inte hade tid för att dokumentera. Varför?
– Som jag säger, det var sommar och sjuksköterskorna som arbetade hade ett större ansvarsområde än annars. Det är olyckligt, men så ser verkligheten ut.
Är sommaren alltså en högrisktid för de som bor på Midskogens äldreboende?
– Vi försöker ju på alla sätt att stärka upp så att det inte ska vara någon högre risk. Vi har lärt oss av det som hände och jobbar nu med teamsamverkan ute på avdelningarna där enhetschefer, sjuksköterskor och baspersonal träffas varje vecka för både muntlig och skriftlig kommunikation om hälsotillstånden för våra brukare, säger Åsa Heikkilä.
Är det rimligt att en människa ska behöva dö för att ni ska ta tag i problemen och göra insatser?
– Nej, det är inte rimligt och vi är väldigt ledsna för det som har hänt, säger Katarina Morin.
Kan det finnas andra fall där brukare har drabbats av bristerna?
– Det kan jag inte svara på. Hälso- och sjukvårdspersonal har en skyldighet att dokumentera och de rutinerna har vi gått igenom personligen med sjuksköterskorna.
Hur kan personalen på boendet ha missat att Berit Ekerlin var så pass dålig?
– De har inte missat. Det finns journalanteckningar över de bedömningar som är gjorda, från slutet av den tiden då hon vistades på boendet, säger Katarina Morin.
Varför låg Berit Ekerlin ensam på sitt rum, när hon mådde så dåligt?
– Det ska ingen behöva göra. Där har personal brustit i informationen till berörd sjuksköterska eller enhetschef, att man har uppmärksammat den här försämringen.
Ni har skrivit till IVO att ni har gjort insatser för att utbilda personalen i basala vårdkunskaper. Vad är, enligt er, basala vårdkunskaper?
– Det är de grundläggande kunskaperna man ska ha som vårdpersonal, att man tittar på hur människor mår i sitt allmäntillstånd och vad förändringar på exempelvis huden kan bero på. Och att man informerar en sköterska om man upptäcker förändringar, säger Katarina Morin.
Men är inte det kunskaper som krävs för att få jobba på ett av Luleå kommuns vård- och omsorgsboenden?
– Absolut. Men det är också så att vi har outbildad personal och vi måste kanske påminna dem och utbilda dem igen.
Är det farligt att bo på Midskogens boende?
– Nej, det är det verkligen inte, säger Katarina Morin.
Nu när kritiken kom från IVO publicerade ni information om den på kommunens hemsida. Varför stod det ingenstans att den boende som drabbades (Berit Ekerlin, reds. anm.) faktiskt avled?
– Vi tyckte att vi hade informerat om det, eftersom vi skrev om dödsfallet i det första pressmeddelandet.
Ni skrev att bristerna på boendet hade orsakat en vårdskada. Är det inte en nog så mild beskrivning av ett dödsfall?
– Hon drabbades av en vårdskada för att vi inte hade rätt vård och omsorg. Men vi vet inte om det var vårdskadan som ledde till dödsfallet, säger Åsa Heikkilä.
Hon dog av blodförgiftning, som orsakades av såret hon hade. Hon hade också skyhögt blodsocker, det borde vara livsfarligt för en människa, särskilt i hennes ålder. Men du menar att det inte var därför hon dog?
– Det sa jag inte. Men jag kan inte med säkerhet säga att det var därför hon avled. En läkare måste göra den bedömningen.
Norrbottens media har tagit del av dokumentation från Berit Ekerlins sjukhusvistelse, som visar att hon avled av sepsis (blodförgiftning) och att hon hade fullt utvecklad nekros (vävnadsdöd) i såret.