Det var först när kvinnan själv återkom efter över tre år med misstankar om diabetes som provsvaret upptäcktes.
Inspektionen för vård och omsorg riktar kritiken mot regionen för bristande kvalitet i verksamheten.
Enligt utredningen fanns det rutiner för hantering av provsvar, men det är oklart vad den aktuella missen berodde på, uppger nyhetsbyrån Siren.