Inspektionen för vård och omsorg, IVO är inte nöjd med landstingets utredningar av två ärenden som anmälts enligt lex Maria. I tisdags gjorde IVO en inspektion i Arvidsjaur och träffade chefer och vårdpersonal.
– I de här två ärendena så tyckte vi inte att de gjort tillräckligt bra utredningar. Det var signalen för oss att resa dit och tala om saken. Vi tog också upp och följde upp patientsäkerhetsarbetet som funnits i andra ärenden, säger Maria Nilsson Blix, inspektör vid IVO.
Det ena ärendet gäller en patient som fallit utomhus och slagit i marken med näsan före. Trots att patienten uppvisade neurologiska symptom så använde inte ambulanspersonalen halskrage eller spineboard för att stabilisera halsryggen. Det slutade med en akut operation vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Patienten blev förlamad.
Landstinget kom i sin utredning fram till att händelser som denna är omöjlig att förebygga, en slutsats som IVO inte delar. Läkare och ambulanspersonal borde ha misstänkt trauma och stabiliserat patientens halsrygg, anser IVO som tillägger att den långa ambulanstransporten på delvis mycket dåliga vägar också motiverar varför patientens halsrygg borde ha stabiliserats.
Det andra ärendet gäller en patient som begick självmord. Patienten hade varit i kontakt med hälsocentralen via telefon och fått sömnmedel utskrivet. IVO anser att landstinget inte har utrett vad man ska göra för att förebygga liknande händelser. Därtill har landstinget inte fullgjort sin anmälningsskyldighet enligt lex Maria anser IVO.
Brister det speciellt i patientsäkerhetsarbetet i Arvidsjaur och Arjeplog?
– Det skulle jag verkligen inte vilja säga. Det är inte så vi har tänkt, säger Maria Nilsson Blix.
Anna Kaltenegger är verksamhetschef för hälsocentralerna i Arvidsjaur och Arjeplog. Hon säger att man har som strategi att lyfta händelser och avvikelser som hade kunnat medföra allvarlig vårdskada hos patienter. De ska anmälas.
– Vi ser att vi inte har fullgjort vår anmälningsskyldighet och att det brustit i utredningarna. Vi har tagit till oss det och vi har uppdaterat våra rutiner, säger Anna Kaltenegger om de två ärenden som IVO kritiserat.
Hon vill inte gå in på förhållandena i de två fallen.
– Jag kan inte gå in på enskilda patientärenden, säger Anna Kaltenegger.