Händelseförloppet utspelade sig sommaren 2015. IVO:s utredning visar att ansvarig sjuksköterska begick tjänstefel efter sitt beslut att plocka bort kvinnans diabetesmedicin och inte kontinuerligt göra uppföljning av brukarens blodsockervärden.
Kvinnan medicinerades för högt blodtryck och diabetes innan ankomsten till boendet, men sedan hennes blodsockervärde konstaterats som normal plockades diabetesmedicinen bort.
Det föranledde att hennes hälsotillstånd gradvis försämrades under de kommande dagarna. Hon blev alltmer orkeslös.
Anhöriga slog larm efter att ha upptäckt att kvinnan inte längre var kontaktbar. Hon hade synbara blåmärken och blod i pannan efter ett fall från sängen. Anhöriga tog på egen hand beslut om att tillkalla ambulans. Vid det laget låg kvinnan i sockerkoma.
Ambulanspersonalens första fråga var om kvinnan hade diabetes. Sjuksköterskan svarade att det trodde hon inte. Anhöriga kunde då berätta att patienten hade haft diabetes i 2,5 år.
Det föranledde att ett blodsockerprov togs som visade ett resultat som var högre än mätinstrumentets skala. Ambulanspersonalen gav kvinnan omgående syrgas. Vid ankomsten till sjukhuset sattes näringsdropp in på grund av uttorkning.
IVO ser allvarligt på att patienten utsatts för onödigt lidande och konstaterar att kontakt borde ha tagits med ansvarig läkare i ett tidigare skede.
Händelsen utmynnade i att all personal på boendet fått genomgå en diabetesutbildning.