IVO riktar skarp kritik mot vårdgivaren för flera brister. Det har brustit i bedömningen av patientens självmordsrisk, journalföring och kontrollen var patienterna befinner sig, sammanfattar IVO.
Mannen var intagen på rättspsyk i Öjebyn och hade tidigare försökt att ta sitt liv. Han vårdades under en tid på intagningsavdelningen, men flyttades senare till en vanlig vårdavdelning.
Under en obevakad frigång tog mannen sitt eget liv. Det dröjde flera timmar innan vårdpersonalen upptäckte att mannen inte hade kommit tillbaka på överenskommen tid.
Enligt polisen anmäldes försvinnandet sju timmar efter det att mannen hade gått ut på morgonen. Eftersom det gått så lång tid bedömde polisen det som utsiktslöst att söka med hund, då många andra människor hade passerat området. Mannen återfanns avliden två dagar senare.
– Det är alltid otroligt olyckligt när man drabbas av att en patient tar sitt liv. Önskvärt hade varit utifrån de riktlinjer som finns att det hade funnits en dokumenterad bedömning i närtid, däremot är det tveksamt om det hade gjort någon skillnad i det här fallet. Vi gör ständigt de här bedömningarna dagligdags, emellanåt mer strukturerat, säger verksamhetschefen Rolf Stenvall.
Varför menar du att det är tveksamt i det här fallet?
– Det var gjort ett antal bedömningar i närtid och patienten förnekade att han bar på självmordstankar. Det är inte självklart att man hade fångat det i alla fall, säger Rolf Stenvall.
Hur ser du på att personalen inte upptäckte att han inte kom tillbaka i tid?
– Det är förstås också olyckligt. Det som sannolikt bidrog till detta var det bemanningssystem vi hade då gentemot intagningsavdelningen som byggde på rotation, säger Rolf Stenvall.
Intagningsavdelningen bemannades med personal från vårdlagen, man bytte varje timme och det kan ha bidragit till att information föll mellan stolarna säger Rolf Stenvall.
– Vi har sett över den här rutinen och förändrat bemanningen för att få en ökad kontinuitet på intagningsavdelningen, säger Rolf Stenvall.
IVO kritiserar ingen enskild vårdpersonal.
– Det är tråkigt att det inte kan hända något mer, säger dottern som gjort anmälan.
Känner du att du fått upprättelse?
– Jag har kämpat i tre år för att han ska orka leva vidare. Jag visste att han inte fick den hjälp han behövde för att orka. Det är klart att det känns som en upprättelse, men jag får inte min pappa tillbaka. Jag har fått rätt, det fanns ju brister, säger dottern.