Larmet fungerade inte

Socialstyrelsen har granskat en olyckshändelse som inträffade 2003 och som anmälts av patientnämnden. Bakgrunden är att en 87-årig kvinna som bor i eget boende inte fick hjälp då hon ramlade. Hennes son har därför bett om en prövning för att ta reda på hur det kunde inträffa. Han vill också förhindra att det sker igen. Efter att kvinnan ramlat omkull i sin hall tryckte kvinnan gång på gång på sitt trygghetslarm ? utan att något hände. Orsaken var att larmet inte fungerade. Det hade troligtvis inte testats under den tid hon haft det, vilket enligt hemtjänstchef Lars Ekman i Piteå är helt i strid med rutinerna. ? Det skedde en miss i just det arbetslaget vilket innebar att rutinerna inte var tillfyllest, så efteråt har vi förtydligat vad som gäller, säger han. Lars Ekman kommer ihåg händelsen, men träffade aldrig kvinnan och vet därför inte hur det sedan gick för henne. Av rapporten till Socialstyrelsen, som tagit in journal och utlåtanden från läkare, distriktssköterska och medicinskt ansvarig sköterska inom hemtjänsten framgår dock vilket tillstånd kvinnan befann sig i då hon till sist, efter tre dagar, återfanns och fördes till Piteå älvdals sjukhus. Fick opereras Hon hade då en femurfraktur, det vill säga mellan lårben och lårbenshals, som fick opereras. Hon var också uttorkad, trött och medtagen samt hade kraftiga smärtor, trycksår och ett fult liggsår i ryggslutet. När kvinnan ramlade hade hon inte hemtjänst, men när hon skrevs ut från sjukhuset fick hon det beviljat. Enligt hemtjänstens säkerhetsföreskrifter ska trygghetslarm provlarmas fyra gånger per år av hemtjänstens personal, även hos personer som inte har hemtjänst. Miss i rutinerna På grund av ett missförstånd vid byte av arbetsledare hade dock den 87-åriga kvinnans larm inte provtestats, eftersom hon inte hade hemtjänst. ? Det blev tyvärr en miss i rutinerna, men i dag ska det fungera, även om det aldrig finns en hundraprocentig teknikgaranti för att trygghetslarm fungerar. Det kan ju gå sönder mellan testningarna, säger Lars Ekman. På frågan om det kan hända igen svarar han: ? Teoretiskt ja, vid ett tekniskt fel, men jag upplever dagens trygghetstelefoner som rätt driftssäkra. Socialstyrelsen konstaterar att kvinnan utsattes för stort lidande och att trycksåret förlängt hennes lidande även efter sjukhusvistelsen. Komplettera larm I sitt beslut skriver Socialstyrelsens tillsynsenhet i Umeå att man anser att trygghetslarm är en del av den boendes trygghet och att det i många fall måste kompletteras. Exempelvis med att personal finns tillgänglig eller ringer upp den boende på i förväg bestämda tider. Det är också viktigt att larmen fungerar och att det finns en tydlig checklista för kontrollerna samt en ansvarig för trygghetslarmen. Eftersom bristerna i Piteå åtgärdats anser Socialstyrelsen inte att anmälan föranleder några åtgärder från deras sida. De har därför översänt ärendet till länsstyrelsen, som har tillsyn över larmen, för utredning och eventuell åtgärd.