Den 13 mars i fjol knackade en kvinna i 45-årsåldern på hos sin förvaltare beväpnad med kniv. När förvaltaren Annika Lahti öppnade dörren flög kvinnan på henne och började hugga. Efter en intensiv kamp mot den psykiskt sjuka kvinnan tog sig Annika Lahti till slut ut ur huset och över till en granne.
Efter händelsen startade Region Norrbotten en intern utredning för att undersöka om ärendet bör lex Maria-anmälas. Nu är anmälan gjord och inskickad till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Kvinnan bodde på ett särskilt boende kopplat till rättspsyk och deltog i frivilliga vårdinsatser. Boendepersonal beskriver ett förändrat beteende hos kvinnan med start sommaren 2019 i form av irritation och aggressivitet när hon inte fick som hon ville. Kvinnan var delvis paranoid, hade snabbare och fler humörsvängningar samt upplevdes som kallare. Dessutom vittnar personal om hur läkemedelsändringar gjort kvinnan mer impulsiv, gränslös och lättretlig.
Hon var även vid flera tillfällen hotfull mot personal och har under en tid beskrivit ett missnöje över sin situation.
"Patienten skickar ett brev till överförmyndarnämnden om byte av förvaltare. Dagen efter berättar patienten för personalen på boendet att hon varit arg på sin förvaltare och sagt saker hon ångrar", står det i utredningen.
Timmarna innan mordförsöket var kvinnan på kliniken och bedömdes som lugn och stabil. Attacken hade kunnat undvikas om kvinnan hade blivit återintagen och boendepersonal har signalerat att tillbakagången till boendet har gått för fort sett till kvinnans psykiska mående.
"Hade patienten blivit återintagen kan detta ha minskat risken för händelsen", står det i anmälan.
Bland åtgärdsförslagen finns bland annat rutiner för öppenvårdspatienter som frivilligt vårdas i sluten rättpsykiatrisk vård och en ökad frekvens på utförande av riskbedömningar.
"Vid journalgranskning syns vissa händelser vara skrivna i efterhand, där riskbeskrivningar finns formulerade som inte kunnat tas i beaktning", står det i Ivo-anmälan.
Läkare och boendepersonal önskar även direktkommunikation så att information inte filtreras bort och viktiga signaler missas.