Skadan inträffade när distriktssköterskan skulle sätta in en kateter för att kunna spruta in silverklorid i patientens urinblåsa. 20 milliliter vätska sprutades in och sedan fick patienten gå hem.
Väl hemma fick kvinnan så svåra kramper i magen att hon var tvungen att åka in akut till Piteå älvdals sjukhus. Hon röntgades och man konstaterade att det var hål på urinblåsan och att silverklorid läckt ut i buken.
Bristande kontroll
Patienten lades in på Sunderby sjukhus, där hon vårdades i en vecka.
Socialstyrelsen anser att distriktssköterskan har brustit i kontroll då katetern sattes in, då hon inte kontrollerade att urin kunde rinna ut. Vidare fanns brister i journalföringen.
Socialstyrelsen riktar också kritik mot landstinget i Norrbotten för att inte ha anmält händelsen enligt lex Maria.