Patienten sökte läkarvård för att han hade svårt att tömma tarmen. Läkaren skickade honom till tarmröntgen på en privat klinik i Kalix och uppgav att det brukar ta två till tre veckor att få komma dit.
Månaderna gick och när patienten besökte hälsocentralens diabetessköterska tog han upp att han inte hade hört något om remissen. Diabetessköterskan kollade upp ärendet och en ny remiss skrevs.
Till slut, efter nästan tio månader, fick patienten göra sin röntgen på den privata kliniken. Tjocktarmscancer konstaterades och några veckor senare opererades patienten.
I sin anmälan till Ivo anger patienten att cancern hann sprida sig eftersom röntgenundersökningen dröjde och att han därför även fick gå igenom en cellgiftsbehandling.
Hälsoproblemen ska dessutom ha fått ekonomiska konsekvenser för patienten som efter operationen gick i pension två år tidigare än planerat.
När Region Norrbotten gjorde en lex Maria-anmälan kom ingen kritik från Ivo eftersom händelsen har utretts på ett korrekt sätt och åtgärder har vidtagits. Däremot kritiseras hälsocentralens rutiner för remisshantering i den utredning Ivo gjorde efter patientens egen anmälan.
– Första och enda gången den här remissvägen inte har fungerat klockrent. Var remissen har försvunnit vet jag inte, men vi har gjort en stor händelseanalys, säger Thomas Schimke som är medicinsk rådgivare vid hälsocentralen i Pajala.
Pappersremissen har skickats med post, men kom enligt kliniken i Kalix aldrig fram.
– Och det tror jag på, säger Thomas Schimke.
Efter händelsen har hälsocentralen infört nya kontrollsystem och rutiner för remisser, både de som skickas elektroniskt och de som postas.
– Efter en viss tid kontrollerar vi aktivt att remissen har kommit fram. Har den inte det ser vi till att patienten inte drabbas.
I det här fallet är det möjligt att cancern faktiskt hann spridas efter att den första remissen skickades.
– Går aldrig att säga med säkerhet, men möjligheten finns absolut. Jag kan inte utesluta att cancern kanske inte hade hunnit sprida sig om det här hade gått snabbare, säger Thomas Schimke.