Missar som ledde till 76-årings död
Orsaken till det tragiska dödsfallet i Pajala då en 76-årig man frös ihjäl utanför sitt hus efter att ha skrivits ut från vårdcentralen har granskats.Det var brister i kommunikationen mellan landstinget och hemsjukvården - som övertog ansvaret för mannen när han skrevs ut från vårdcentralen - som ligger bakom, konstaterar Socialstyrelsen efter sin utredning av händelsen.
Däremot har den händelseanalys som landstinget i Norrbotten genomfört tillsammans med ansvarig och berörd personal vid Pajala kommun och Pajala vårdcentral visat att det fanns ett antal brister i patientsäkerheten då en patient skulle övergå från en vårdgivare till en annan. Något som enligt Socialstyrelsen utgör en betydande säkerhetsrisk.
De påpekar att en väl genomförd vårdplanering är viktig för att patientens behov ska framkomma och vilka insatser och åtgärder som krävs när patienten skrivs ut från den slutna vården.
Socialstyrelsen konstaterar att de bakomliggande orsakerna till de framkomna bristerna är flera.
n Rutinerna avseende de utskrivningsklara patienterna tolkas olika av landstinget och kommunen beroende på enheternas olika kulturer.
n Rutinerna är inte tillräckligt kända och kommunicerade med hemtjänsten
n Det har funnits en praxis med telefonkontakt mellan biståndsbedömare och OBS-avdelning som har reglerat kontakterna vid utskrivning av patienter.
n En samordnad vårdplanering ska ske när det föreligger behov
n Olika kulturer och synsätt innebär att patienternas behov av fortsatt vård vid utskrivning bedöms olika av hälso- och sjukvården och av kommunen.
n Individuella avvikelser tillåts i hög grad beroende på den enskildes behov.
Händelseanalysen har också visat att det är svårt att få övergången mellan landsting och kommun att fungera tillfredsställande, skriver Socialstyrelsen. Det saknas även en struktur som stödjer en aktiv avvikelsehantering i gränsen mellan hemtjänsten och vårdcentralen.
Nu ska ett utvecklingsarbete för kvalitets- och säkerhetshöjande åtgärder ske mellan kommunen och primärvården. Socialstyrelsen kommer att följa upp hur samverkan mellan kommunen och primärvården utvecklas och hur patientsäkerheten kommer att stärkas. Under våren 2007 ska de besöka bägge enheterna för att få en redovisning av vilka åtgärder som genomförts för att uppnå detta.
Så jobbar vi med nyheter