Bättre rutiner behövs

Efter en månad kan resultatet av den händelseanalys som initierades av verksamhetschef, Birger Joutsén vid Pajala vårdcentral och socialchefen Bengt Hageback, presenteras. Tillsammans med Britta Svensson, utredare och utvecklare vid landstingets kansli samt representanter från kommunens socialtjänst har de medverkat i arbetet att se över hela händelseförloppet och analysera vad som gick fel för att kunna sätta in åtgärder som gör att en liknande händelse inte ska upprepas. - Vi vill inte vara med om detta en gång till, säger socialchef Bengt Hageback som är mycket nöjd med analysen. Ingen tydlig struktur I rapporten står bland annat att läsa: "Händelseanalysen visar att det är svårt att få övergången mellan kommunen och landstinget att fungera på ett tillfredsställande sätt. Det finns inte heller någon tydlig struktur som stöder en avvikelsehanteringsprocess mellan landstinget och hemtjänsten. Det kommande utvecklingsarbetet inriktas framförallt på kommunikations- och informationsöverföring mellan verksamheterna". Rutiner vid utskrivning Redan nu har man börjat arbeta med att bygga upp plattformar för att säkerställa rutiner och riktlinjer vid en patients utskrivning. Och det gäller bägge parter som måste ha ett bättre fungerande samarbete, enligt Bengt Hageback. Vilket även analysen påpekar. Några av de åtgärdsförslag som nämns i rapporten är: En utvecklad samverkan och bättre rutiner Säkerställande av rutiner för kommunikation och information mellan primärvård och kommunens hemtjänst  Skapa arenor och mötesplatser för utvecklande samverkan Öka aktiviteten för att rapportera avvikelser i syfte att identifiera risker vid bland annat informationsöverföring och samverkan vid in- och utskrivningssituationer. "Det inträffade är för primärvården och Pajala kommun ett smärtsamt exempel på vad som kan inträffa när rutiner och samverkan mellan olika vårdgivare inte fungerar tillfredsställande", skriver man i rapporten. Har tagit lärdom Frågor som berör personligt ansvar för händelsen ingår inte i händelseanalysen. Gällande detta kommer Socialstyrelsen och Länsstyrelsen att göra egna utredningar och bedömningar. - Arbetet har skett i en öppen och seriös anda och slutsatserna kommer att användas aktivt i vår organisation i ett kontinuerligt förbättringsarbete i Pajala och inom hela primärvården, säger verksamhetschefen vid Pajala vårdcentral Birger Joutsén. Bengt Hageback har tagit lärdom av det som skett. - Vi har arbetat alltför informellt det ska vi ändra på. Vi måste helt enkelt bli mer uppmärksamma på att följa de riktlinjer och rutiner som är tagna. Dessutom ska vi rapportera alla avvikelser och förklara varför de skett, säger han. Med anledning av det inträffade har en händelseanalys genomförts. Detta innebär en rekonstruktion av händelseförloppet, en orsaksanalys och förslag på konkreta åtgärder som förhindrar att en liknande händelse ska kunna upprepas.

Bättre rutiner behövs

I går presenterades resultatet av den analys som utförts på grund av det tragiska dödsfallet i Pajala där en äldre man frös ihjäl utanför sitt hem. I korthet kan den sammanfattas med att det behövs bättre samverkan och bättre rutiner mellan landstinget och kommunen.