I utredningen framkommer att patienten ända sedan tonåren haft suicidala tendenser i samband med dåligt mående. Patienten hade även en smärtproblematik och tidvis missbruk. Vården konstaterar att det varit problematiskt att nå en fungerande medicinsk behandling, samt att man inte lyckats skapa en helhetsbild av patientens problematik och behov av samordnad vård då personen varit svår att motivera.
Inspektionen för vård och omsorg ska nu se över region Norrbottens utredning och förslag till förbättrande åtgärder för hantering av liknande ärenden i framtiden.