I början av sommaren tog en patient som under åtta års tid varit föremål för psykiatrin sitt liv. Nu anmäler Region Norrbotten att vården brustit på flera punkter och att det kan lett till patientens död.
Patienten hade enligt den interna utredningen haft många kontakter med bup och psykiatrin sedan 2015 och ordinerats flera mediciner. Patienten hade också tidigare försökt ta sitt liv.
Trots alla tidigare kontakt med vården, där man bland annat konstaterat svår ångestproblematik, gjordes ingen orosanmälan förrän bara några veckor innan dödsfallet.
Enligt utredningen som regionen lämnat över till Ivo fanns flera brister i vården.
Med facit i hand, konstateras att vårdprogrammet för suicidprevention för vuxna inte följdes. Inte heller rutinen för suicidprevention i öppenvård. Någon kartläggning eller behandlingsstrategi av patientens problematik gjordes inte och vården, som bedrivits mest via telefon i öppenvården, gjorde inget åt patientens överkonsumtion av bensodiazepiner. Man missade också att patienten hade ett vanemässigt bruk av den illegala drogen amfetamin.
I anmälan uppger regionen också att endast fem drogtester genomförts under de här åtta åren. Patienten hade ingen fast vårdkontakt och det stod därmed inte klart vem som ansvarat för vården.
Regionen skriver också att det i början av 2023 saknades dokumentation på bedömning av läkare när patienten besökt psykiatriska jourmottagningen.