Händelsen inträffade under 2019. En multisjuk patient, som vårdades på sjukhus för en fraktur, försämrades med sämre syresättning. Då sattes ett dränage då vårdpersonalen misstänkte vätska i lungorna.
Men patienten försämrades ytterligare och fick opereras akut, trots sitt påverkade tillstånd. Vid operationen upptäcktes det att dränagekatetern, som skulle ligga i lungan och förbättra andningen, i stället låg i magsäcken.
Dränaget togs bort, och hålet i magsäcken tillslöts, men patientens andning blev sämre och hen avled efter några dagar. Allt enligt lex Maria-anmälan från Region Norrbotten.
Patientens anhöriga har getts möjlighet att yttra sig, men de har avböjt.