Patienten sökte till akuten för huvudvärk och illamående. Men det var först andra gången, när patienten flyttades till intensivvård för njursvikt, som det upptäcktes att ett EKG visade hjärtinfarkt.
På det andra sjukhuset gjordes en ballongsprängning när patienten hamnade i kardiogen chock, men patienten avled.
Enligt anmälan har två fel begåtts. Dels togs inte EKG vid det första tillfället, och när det vid det andra tillfället togs granskades det inte på akutmottagningen eller vårdavdelningen.
Regionen konstaterar att fallet hade kunnat få en annan utgång om EKG hade tagits vid första besöket och förträngningarna hade upptäckts tidigare.