Kvinnan vårdades både i öppenvården och i slutenvården vid psykiatrin vid Sunderby sjukhus. Under vården hade hon många olika läkare och dessa gjorde olika bedömningar. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar psykiatrin för bristen på en vårdplanering med helhetssyn, att den plan som fanns inte följdes upp och bristen på fast läkarkontakt.
Verksamhetschefen vid psykiatrin beskriver i ett yttrande kring anmälan att kvinnan inte fick tillräckliga insatser. Det hade behövts en gemensam planering med alla de berörda anhöriga, kommunen, primärvård, och psykiatrin.
Under en tid tvångsvårdades hon utan lagstöd (lagen om psykiatrisk tvångsvård). Detta upptäcktes och verksamheten avsåg att göra en intern utredning och också anmäla till IVO. Den granskningen pågår.
Under kvinnans tid i slutenvården tvingades hon mot sin vilja till elchock och till att ta läkemedel hon inte ville ta. Enligt anmälan var det skälet till att kvinnan på slutet inte vågade söka vård med tanke på vad hon varit med om. Kvinnan tog sitt liv.
IVO skriver att vårdgivarna har brustit i sitt ansvar att erbjuda patienten god och säker vård.