En 17-årig flicka hade haft kontakter med barn- och ungdomspsykiatriska vården sedan tolv års ålder. Efter en tid på behandlingshemmet begick 17-åringen självmord.
Bedömning
Socialstyrelsen är kritisk på en rad punkter. Bland annat:
n Ingen självmordsriskbedömning gjordes under patientens tid på behandlingshemmet.
n Verksamheten saknade kunskap och kompetens gällande bedömningar av självmordsrisker.
n Dokumentationen om patienten innehöll vare sig aktuell vårdplan eller nödvändiga uppgifter om 17-åringen.
n Verksamheten saknade personal med barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens.
Dessutom är Socialstyrelsen missnöjd med hur läkemedelsordinationer dokumenterats och följts upp. I journalhandlingarna går inte att utläsa om och när läkare och sjuksköterska träffat patienten. Läkemedelslistan är osignerad.
Socialstyrelsen påpekar att man i ett tidigare klagomålsärende 2011 påtalat liknande brister i hälso- och sjukvårdsdokumentation.
Beslutet från Socialstyrelsen blir att behandlingshemmets huvudman ska vidta ett antal åtgärder. Dessa ska redovisas till Socialstyrelsen senast 15 november.