Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelade sitt beslut efter Christina Ekerlins anmälan nu den 30 augusti, ett år efter att hennes mamma avled.
Kritiken kan sammanfattas i följande punkter:
* Vårdgivaren, alltså Luleå kommun, har allvarligt brustit i planering och uppföljning av vård hos patienten.
* Det finns inget skrivet i patientjournal eller andra yttranden att Berit Ekerlin har fått behandling för sitt trycksår eller för sitt höga blodsocker.
* Hälso- och sjukvårdslagen säger att kraven på en god vård ska uppfyllas, det vill säga en säker och trygg vård som tillgodoser patientens behov. Luleå kommun har i fallet med Berit Ekerlin inte levt upp till de kraven.
Luleå kommun har i sina yttranden till IVO konstaterat att:
* Ingen uppföljning av Berit Ekerlins hälsotillstånd gjordes efter den 1 augusti, då sjuksköterska tillkallades.
* Kommunens egna rapporteringsrutiner har inte följts. Ett möte som ska hållas vid slutet av varje arbetsskift enligt de rutiner som gäller under sommaren har inte ägt rum.
* Den ansvariga sjuksköterskan vid boendet har inte haft tid att rapportera och personalen har fått muntliga instruktioner om hur såret ska läggas om.
* Personalen har inte uppmärksammat att Berit Ekerlins tillstånd har blivit försämrat och/eller har inte rapporterat om försämringarna.
* Bedömningen av rodnaden/såret i baken skulle ha gjorts tidigare.
* Dokumentationen brister. Journalanteckningar saknas helt under tre veckors tid, mellan den 2 till den 21 augusti.
* Medicinskt ansvarig sjuksköterska skriver: "Vårdskadan borde ha kunnat undvikas om åtgärder hade vidtagits tidigare".
Verksamhetschef för vård och omsorg inom Luleå kommun, Lena Kruse, redogör i ett yttrande till IVO som inkom den 25 augusti i år för vilka åtgärder som har vidtagits efter anmälningarna till IVO:
* Personalen har fått utbildning i det verksamhetschefen kallar för basal omvårdnad och förebyggande arbete för att förhindra sår, undernäring och fall.
* Personalteamet arbetar tillsammans med riskbedömningar och åtgärdsplaner
* Rutinen för hur sjuksköterskorna rapporterar sinsemellan har uppdaterats.
* Varje vecka träffas enhetschef och sjuksköterska och går runt på alla enheter, informerar och svarar på personalens frågor. De handleder också omvårdnadspersonalen.
* Medicinskt ansvarig sjuksköterska har utvidgat sin granskning av hälso- och sjukvårdsdokumentation.