Det är efter en så kallad Opcat-inspektion av arrestavdelningarna i polishuset i Luleå i januari i år som bristerna påtalas. Inspektörerna har då fått ta del av rapporter om incidenter sedan 2007, deltagit i verksamheten och pratat med personal.
Det visar sig att ett 20-tal självmordsförsök har skett i de så kallade anhållningscellerna fram till den 5 september 2018. Ett av dem får en tragisk utgång när en man avlider på Sunderby sjukhus efter han hängt sig i en snara av ett lakan som fästs toalettdörrens gångjärn.
Det här sker, trots att problemet påtalats av personalen vid ett flertal tillfällen.
Det påpekar Justitieombudsmannen i ett mycket skarpt uttalande med anledning av inspektionen. JO slår fast att Norrbottenspolisen i vart fall borde ha förstått att det fanns brister i anhållningscellerna som behövde åtgärdas efter det första självmordsförsöket.
"Trots detta skedde inte några förändringar, och 2009 inträffade åtminstone fyra incidenter där intagna fäste snaror i toalettdörrarna. Därefter har toalettdörrarna använts vid åtminstone ytterligare nio självmordförsök mellan 2010 och 2017", skriver Justitieombudsmannen.
När beslut togs att bygga om cellerna 2018 inträffade ytterligare två självmordförsök, varav ett med dödlig utgång, påtalar JO.
"Det är mycket allvarligt att det dröjde mer än tio år innan nödvändiga förändringar skedde och tidsutdräkten fick mycket allvarliga konsekvenser."
JO tycker också att det är anmärkningsvärt att väggpallen i cellerna inte har förändrats, trots att tre självmordförsök har skett genom att fästa snaror dem.
"Det är även allvarligt att polispersonal – enligt vad som har kommit fram vid inspektionen – anser att det inte är meningsfullt att påtala fel och brister."
I samtal med personalen visade det sig också att de frihetsberövade kallades "tjuvar", "småtjuvar" och "fyllon". Inspektörerna noterade också att det ovanför en madrass i garaget fanns en handskriven skylt med texten: "Dragmadrass – för folk utan ben!! (LOB).
Texten avslutades med en så kallad smiley.
Det här är en jargong som inte allt går ihop med det uppdrag polisen har, konstaterar Justitieombudsmannen, som erinrar om vikten av att intagna i en arrest bemöts med respekt för sitt människovärde.
JO kräver nu att Norrbottenspolisen redovisar vilka åtgärder som vidtagits efter alla självmordsmordincidenter.
Norrbottens Media har sökt polisledningen för en kommentar.