Det handlar om ett fall av psykiatrisk tvångsvård, och det hela började med att polisen förde en förvirrad patient till jourcentralen i Luleå.
Patienten saknade id-handlingar.
Via polisens länskommunikationscentral troddes patienten ha identifierats, men det var fel identitet, fel personnummer. Det framgår av handlingar från en utredning.
Jourcentralens läkare och psykiatriska akutmottagningen vid psykiatrin i Sunderbyn utgick emellertid ifrån att allt var korrekt. Det var hög belastning, det ska ha bidragit till att en vidare koll inte genomfördes.
Efter ett dygn flyttades patienten till psykiatrin i Piteå. Där gjordes ingen id-koll.
Efter två dagar uppdagades felet. Rätt identitet fastställdes.
Patienten, som förvisso var i behov av hjälp, stannade emellertid kvar frivilligt, för vård.
En lex Maria-anmälan gjordes. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har då hanterat frågan om huruvida vårdgivaren uppfyllt kraven i sin utrednings- och anmälningsskyldighet, och finner att så skett.