– I det här fallet var det ingen rutin som saknades utan ett olycksfall i arbetet med personal som glömt att följa rutiner som att stänga och låsa balkongdörrar. Det är den mänskliga faktorn som ligger bakom. Hur mycket rutiner vi än har så finns alltid den mänskliga faktorn, säger Monica Forsberg.
Hon menar att kommunen måste balansera frihet med omsorg och trygghet.
– För att vara helt säkra skulle vi behöva galler på fönster och dörrar. Ett sånt liv vill vi inte ge våra äldre. Vi vill att det ska ha tillgång till vanliga liv under trygga förutsättningar.
Hon säger också att kommunen gjordes en översyn av samtliga säkerhetsanordningar i och med förra händelsen där Yngve Mettävainio, 83, föll från ett fönster på ett omsorgsboende.
– Vi har installerat säkerhetsanordningar på samtliga boendens fönster som har mer än en meter över marken. I det här fallet så gäller det en vanlig balkongdörr så den måste ju gå och öppna och låsa.
Trots att det bara är tre personer på fem avdelningar på kvällen så anser hon inte att man är underbemannad.
– Om vi hade haft tio personal på plats så kan man ändå missa att låsa dörren.
Vad gör man nu på Ingridshem för att det här inte ska hända igen?
– Vi kommer att ha genomgångar med personalen, de måste stötta varandra och se till när man överlämnar att alla dörrar är låsta så som det ska vara, säger Monica Forsberg, verksamhetschef för omsorgboenden i Luleå kommun.