Det gäller en person som vårdas i hemmet av personal från hemtjänsten och hemsjukvården. Hemtjänstens personal upptäckte ett infekterat sår på tån och det rapporterades till tjänstgörande joursjuksköterska. Men sedan brast det i kommunikationen, vilket ledde till att såret inte bedömdes av ordinarie sjuksköterska förrän efter tio dagar. Då var det försent.
Trots att behandling med antibiotika sattes in omgående blev läkare till slut tvungen att amputera tån.
Luleå kommuns socialförvaltning har nu gjort en anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg.
– Det handlar om kommunikationsproblem, det har inte gått fram information från joursjuksköterskan till ordinarie sköterska, säger Åsa Heikkilä, områdeschef.
Hon betonar att hemsjukvården har förändrat sina rutiner sedan händelsen inträffade i våras. Numera gäller att ansvarig sjuksköterska måste läsa i journalen om sina patienter när man återkommer i tjänst, till exempel efter en helg.
– Vi har också infört teamträffar där enhetschef, sjuksköterska, vård- och omsorgspersonal träffas en gång i veckan. Då får man information om alla patienter, säger områdeschefen Åsa Heikkilä.
Socialförvaltningen har också anmält en händelse som inträffade på ett boende i juni, då en vårdtagare föll ur en rullstol.
– Fotstödet och sittdynan var inte rätt placerade, säger Åsa Heikkilä.
Personal har inte följt de instruktioner som man fått av arbetsterapeuten.
– Nu stärker vi upp att man jobbar utifrån instruktionerna, vi ger både muntlig och skriftlig information, säger Åsa Heikkilä.