Det var tidig morgon när en man på ett särskilt boende ramlade. Han slog sig så illa att han blev okontaktbar.
Personalen tog kontakt med ansvarig sjuksköterska klockan 06.00.
Hon sade då att hon skulle tala med dagsjuksköterskan om det inträffade.
Avled senare
En dryg timme senare kontaktar dagsjuksköterskan boendet samtidigt som hon ringde efter ambulans.
Manne avled efter en kort tids vistelse på Sunderby sjukhus.
Socialstyrelsen kritiserar i en granskning den sjuksköterska som tog emot larmet från vårdpersonalen.
Enligt Socialstyrelsen borde sjuksköterskan ha förstått att mannens skada var allvarlig och att hon därför omedelbart skulle ha ringt efter ambulans.