Det var i slutet av september som den unge mannen uppsökte jourcentral sedan han drabbats av buksmärtor. Mannen hade en hjärtklaffsjukdom, sedan tidigare känd av sjukvården. Trots det gjordes ingen närmare undersökning.
Läkaren på jourcentralen bedömde att smärtorna utlösts av magproblem. Mannen skickades hem med ett recept på magmedicin.
Dagen efter besöket föll mannen ihop medvetslös och avled efter ett misslyckat återupplivningsförsök. Obduktionen visade att dödsorsaken var akut hjärtinfarkt.
Mats Weström, chefläkare i primärvården, anmäler nu händelsen enligt lex Maria. Sjukvårdspersonalens agerande kommer därmed att utredas av Inspektionen för vård och omsorg, IVO
Lex Maria innebär att vårdgivaren är skyldig att anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.