Sjuk man fick vänta för länge på hjälp
Vårdpersonalen väntade i 20 minuter innan de besökte en 68-årig man som ramlat och slagit sig. Enligt Socialstyrelsen borde de ha kommit på en gång eftersom mannen ramlat tidigare på natten och då krampat. Mannen dog senare på kvällen.
Några timmar senare ramlade den 68-årige mannen en gång till. Nattsköterskan meddelade att hon inte skulle hinna fram till äldreboendet innan dagsjuksköterskan skulle komma. Därför tog hon sig inte till äldreboendet.
När dagsjuksköterskan kom till jobbet undersökte hon mannen. Då upptäckte hon att han var slapp på vänster sida och därför behövde sjukhusvård.
Blödning i hjärnan
Mannen avled samma kväll på grund av en blödning i hjärnan.
Socialstyrelsen har granskat den interna utredningen som Luleå kommuns medicinskt ansvariga sjuksköterska gjort. Av den framgår att mannen krampade vid det första fallet. Då kom det också blod från hans mun. Enligt utredningen var mannen frånvarande någon minut.
Enligt sjuksköterskan hade mannen haft ett epileptiskt anfall. När det andra larmet gick några timmar senare var personalen upptagen med andra vårdtagare. Därför tog det 20 minuter innan de kom till honom.
När de upptäckte att mannen var slapp i vänster arm ringde de till nattsjuksköterskan. Det var då som hon hänvisade till dagsjuksköterskan eftersom det var nära till skiftbyte.
Krampanfall
Socialstyrelsen har gått igenom mannens journal. Av den framgår att 68-åringen hade haft ett krampanfall två veckor innan han ramlade. Då blev han inlagd på Sunderby sjukhus för observation eftersom läkarna misstänkte hjärnskakning.
Granskningen visar också att flera av sjuksköterskornas så kallade omvårdnadsanteckningarna är skrivna i efterhand, omkring tre veckor efter den inträffade händelsen. Enligt Socialstyrelsen minskar det trovärdigheten avsevärt.
Efter att ha konstaterat detta uttalar Socialstyrelsen allvarlig kritik mot Luleå kommun och hur den 68-årige mannen behandlades. Bland annat kritiseras dokumentationen som sägs vara skrivna på ett sätt att det inte går att utlösa vilka instruktioner som sjuksköterskan gav till vårdpersonalen.
Till det kommer att det är oklart vilka kontroller som nattsjuksköterskan gjorde för att bedöma hur pass pigg och klar mannen var när han ramlade första gången. Nattsjuksköterskan får också kritik för att hon inte gav vårdpersonalen klara instruktioner på vad de skulle göra.
Socialstyrelsen kommer med ytterligare kritik.
Måste ändra organisationen
"Det är inte förenligt med god och säker vård att svårt sjuka personer inte har tillgång till sjuksköterska som kan göra bedömningar i det särskilda boendet. Kommunens organisation måste anpassas så att sjuksköterskor har möjlighet att utföra sina arbetsuppgifter".
Socialstyrelsen konstaterar att vårdtagaren fick vänta onödigt länge på att komma till sjukhuset.
Luleå kommun ska senast den 31 mars i år redovisa vilka åtgärder som man tänker vidta så att vårdtagarna får tillgång till sjuksköterska "vid behov inom rimlig tid."
Så jobbar vi med nyheter