Så ska krascher undvikas

Haverikommissionen har nu vänt ut och in på fallet med Herculesplanet som kolliderade med Sverige högsta berg.Här är slutsatserna:

IN I DALEN. Det norska Herculesplanet flög in i dalen och rakt mot Kebnekaises bergkam.

IN I DALEN. Det norska Herculesplanet flög in i dalen och rakt mot Kebnekaises bergkam.

Foto: Skiss: Haverikommissionen

Luleå2013-10-23 06:00

Med den sista rapport som Statens haverikommission lämnat om olyckan följer råd till involverade parter:

Transportstyrelsen, Luftfartsverket och Norska Luftförsvaret har ansvar för att en liknande olycka aldrig inträffar.

Och Transportstyrelsen kan börja med att syna säkerhetskulturen på Luftfartsverket.

Transportstyrelsen, och i praktiken Luftfartsverket, uppmanas se till att flygledare har rätt kunskap och rätt hjälpmedel för att hantera situationer som inte är vanliga.

Norska Luftförsvaret har ansvar för att besättningarna kan systemet för markvarning tillräckligt bra. I utredningen visas nämligen att besättningen verkar ha missförstått systemet och satt markvarningen i fel läge.

Vidare bör Norska Luftförsvaret se till att ha arbetssätt som hindrar att plan framförs under lägsta säkra flygnivå. På förekommen anledning.

Inte bara en

Haverikommissionen konstaterar att det vid olyckor ofta är flera omständigheter som sammanfaller och så var fallet med Herculesplanet som 15 mars ifjol flög från Nordnorge mot Kiruna men aldrig kom fram utan kolliderade med Kebnekaise.

Förarna och flygledarna hade inte förstått varandra.

Det finns barriärer som ska hindra en olycka men där fungerade det inte som det skulle. En av barriärerna är "lägsta säkra höjd". Fast där brast det, antingen som följd av att besättningen fått visuella uppfattningen att det inte var någon fara eller så hade den sådan tilltro till flygledningen att den inte såg skäl att ifrågasätta klareringen.

En barriär som inträder när andra redan falerat är det omnämnda markvarningssystemet, det förutsätter rätt hantering av det.

Reagerade inte

I slutsatserna om hur olyckan kunde inträffa pekar kommissionen på latenta svagheter hos Luftfartsverket och Norska Luftförsvaret. "Grundorsaken till olyckan var inte enskilda individers misstag."

Men samtidigt konstateras att besättningen inte uppmärksammade bristerna i de klareringar som flygledarna lämnade och riskerna med att följa dessa. Det medförde att planet lämnade kontrollerad luft och flögs på lägre höjd än terrängen.

Luftfartsverkets och Norska Luftförsvarets ansvar ligger i att att arbetssätten inte varit säkra.

Även räddningsarbetet kritiseras, bland annat kritiseras polisen för att inte ha kommit till skott snabbt nog.

Så jobbar vi med nyheter  Läs mer här!
Läs mer om