Det var förra året som patienten hamnade på boendet efter en sjukhusvistelse. Hen hade en dokumenterad risk att ramla och skada sig – och på grund av detta använde personalen bland annat ett rörelselarm.
En kväll larmade larmet frekvent. Personalen konstaterade att larmet reagerade på minsta fotrörelse, de riktade därför om larmet och testade att det fungerade.
Strax innan midnatt hörde personalen en kraftig duns, vid kontroll hittade personalen patienten liggandes på toalettgolvet med andningssvårigheter. Patienten fördes med ambulans till sjukhus, men hens liv gick inte att rädda.
Dagen efter kontrollerades larmloggarna som visade att larmet inte aktiverats när hen lämnade sängen innan fallet. Larmoperatören kunde konstatera att antennen inuti delvis var bruten, en skada som kan ha skett vid batteribyte eller om man tappat larmet i golvet.
En utredare på kommunen kan inte bedöma om det var fallolyckan som orsakade dödsfallet, men har rekommenderat verksamheten att påminna samt utbilda personal om aktuella rutiner för skydds- och begränsningsåtgärder, vård prevention och fallprevention.
"Verksamheten bör även se över om larmsystemet som används idag är tillräckligt tillförlitlig och om det finns säkrare system", skriver utredaren.
Luleå kommun har avslutat sin utredning med att lämna över den till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).