Ivo konstaterar i sitt beslut att vårdgivaren brustit på så sätt att de inte samrått eller informerat närstående om införda behandlingsbegränsade åtgärder. Ivo kritiserar även brister i rutiner för dokumentationen av beslut om behandlingsbegränsade åtgärder.
I anmälan fanns det även klagomål på medicinskhandläggning av mannen vid två tillfällen. Inspektionen för vård och omsorg uppger att man inte funnit några brister vid dessa tillfällen.