Ärendet som är anmält enligt lex Maria börjar med att polisen kommer med mannen till jourcentralen i Luleå. Mannen är förvirrad och har starka psykotiska drag. Han saknar dock id-handlingar och kan heller inte själv uppge sin identitet.
Polisen lyckas ändå efter ett tag få fram vem mannen är, tror de i alla fall. Han skickas då vidare till Sunderby sjukhus tillsammans med ett vårdintyg där det står att hans identitet är styrkt via id-kort.
Senare, av olika skäl, skickas mannen vidare för vård till sjukhuset i Piteå. Där behandlas han av läkare som skriver ut hjärtmedicin baserat på den felaktiga identiteten. Inte förrän en sjuksköterska kontrollera hans personnummer uppdagas hans rätta identitet.
Mannen fick inga men av den felaktiga medicineringen.