Det gäller en kvinna med hudförändring på skalpen som besökte sin Hälsocentral. Där tog man prov på hudförändringen. När svaret på provet kom blev det inte uppmärksammat på grund av att den läkare som fick svaret hade avslutat sitt vikariat.
Först när anhöriga kontaktar Hälsocentralen fem veckor efter att provsvaret kommit uppmärksammades att det handlade om en hudtumör. Patienten skickades till kirurgklinik för att operera bort hudtumören. Hon går för närvarande på regelbundna omläggningar och skall inom kort få en ny bedömning av kirurg.
Chefläkaren lämnar nu ärendet till inspektionen för vård och omsorg IVO för bedömning enligt Lex Maria för en granskning av det enskilda fallet och för en allmän granskning av rutinerna kring hanteringen av provsvar generellt och framförallt när läkarbemanningen utgörs av många olika vikarierande läkare.