En hjärtsjuk person ramlade ihop utomhus i centrala Luleå men ingen ambulans fanns att tillgå då den enda som var ledig hade skickats att hämta en kuvös utan patient på flygplatsen.
Enligt den Lex Maria-anmälan som nu har upprättats, hade detta påtalats för SOS alarm som trots ambulanspersonalens invändningar valde att skicka ambulansen på uppdraget till flygplatsen.
Personal från räddningstjänsten gav hjärt- och lungräddning i väntan på ambulansen som kom efter åtta minuter.
Väl vid sjukhuset hade hjärtat stannat och patienten avled.
Händelsen inträffade 2020 och har nu anmälts av Region Norrbotten till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).