Det var under förra året som en patient flyttades från ett korttidsboende till ett annat i Luleå i väntan på en vård- och omsorgsboendeplats.
Bristande överrapportering och dokumentation om omvårdnadsbehoven i samband med flytten ledde till uteblivna omvårdnadsåtgärder och kontroller. Detta enligt en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).
"Patienten fick trycksår, kommunikationen mellan vårdpersonalen och sjuksköterska har brustit gällande omvårdnaden då den var svår/inte gick att utföra. Patienten fick i sig för lite vätska, ingen vätskemätning trots dåligt intag. Försämrad njursvikt", står det i anmälan.
Patienten skickades efter det försämrade måendet till sjukhus för vård, men avled.