Olyckan kunde ha förhindrats

Ugn 36 på koksverket i Luleå, som Robert Radvan föll ner i 29 juli 2003, saknade skyddsgaller till det hål där kol fylls på för att hettas upp till koks i ugnen. Det pågick reparationsarbete vid fyllhålet och därför mätte hålet 0,45 meter gånger 1,2 meter. I haverikommissionens rapport står det att Robert Radvan beordrats av sin arbetsledning att upphöra med arbetet i regeneratorrummet som är beläget under ugnarna. Han skulle i stället ta sig upp till batteridäcket, taket på ugnarna, för att hjälpa till. Robert Radvan tilldelades inte någon särskild arbetsuppgift på batteridäcket utan skulle vänta in arbetsledningen. Kort därefter faller Robert Radvan ner i den 700 grader heta koksverksugnen och omkommer. Flera brister Haverikommissionens utredning som nu blivit offentlig visar att flera brister hos SSAB (byggherren) och arbetsgivaren Termostav gjorde att det var möjligt att dödsolyckan kunde inträffa. Båda SSAB och Termostav kände till att fyllhålen till ugnarna brukade sakna skyddsgaller och har i flera avseenden brutit mot arbetsmiljölagen och Arbetsmiljöverkets föreskrifter. I haverikommisionens rapport står det: ?Byggherren, SSAB, har tagit fram en arbetsmiljöplan innehållande allmänna föreskrifter och anvisningar. Arbetsmiljö-planen behandlar riskerna för fall eller ras i allmänna ordalag. Det saknas en beskrivning i arbetsmiljöplanen av de särskilda åtgärder som skall vidtas till skydd mot fall vid exempelvis arbete vid fyllhålen. Man har även genomfört en risk-analys för batterireparationen där det anges att risken för fall utgör en allvarlig risk utan att närmare utveckla detta.? Återkommande brister Av protokollen från de dagliga säkerhetsmötena på SSAB, där SSAB och entreprenörerna medverkade, framkommer det att det var ett känt problem att hålen ner till de 700-gradiga ugnarna lämnades utan skyddsgaller: ?Vid genomgång av protokoll från samordningsmöten dagarna före olyckan framkommer att påpekade brister återkommer. Det hade varit nödvändigt med ett, i denna delen, kraftigare agerande från det samordningsansvariga företaget, SSAB. Ett sådant agerande kan vara att tydligt klargöra vad som skall göras, av vem, när åtgärderna skall vara genomförda samt hur uppföljning skall ske?. När den slovakiske murare som arbetade vid hål 2, ugn 36, där Robert Radvan omkom, måste lämna platsen på grund av den starka hettan från ugnen, täcks inte hålet med skyddsgaller. Värmen som stiger genom ugnstaket som murarna går på är påfrestande och därför arbetade de bara korta stunder. Temperaturen runt fyllhålen där murarna stod var omkring 200 grader. För att kunna gå på taket hade de speciella skor. Gallerdurken som ska täcka fyllhålen som löper rätt ner till koksverksugnarna brukade tas bort under reparationsarbetet när det skulle göras kontrollmätning av hålets dimensioner. Vid murning av fyllhålen till koksugnarna krävs noggrannhet och hålets dimensioner kontrollerades under arbetets gång. Måttkontroll gjordes med tumstock och stålmåttband. Samma gallerdurk måste tas bort vid själva murningsarbetet. Haverikommissionen skriver: ?Vald skyddsanordning (lös gallerdurk) för skyddstäckning av fyllhålen ger inte fullgod skyddsfunktion enär skyddet måste avlägsnas helt eller delvis vid upprepade tillfällen under arbetets gång. Skyddsfunktionen går förlorad vid dessa tillfällen och risken för att någon inte följer instruktionerna och glömmer eller slarvar med att återställa skyddet är uppenbar under rådande arbetsförhållanden?. Den skyddssele som de slovakiska arbetarna hade kunnat använda vid fyllhålet, vid tidpunkten för dödsolyckan, underkänns av haverikommissionen. Den var rena grillspettet: ?Utrustningen har inte heller bestått av komplett fallskyddssystem med kopplingsanordning och lämpliga förankringspunkter och har inte gett avsedd skyddsfunktion då arbetstagare vid fall i fyllhålsöppning riskerar att bli hängande i cirka 700 graders het värme och därmed omkomma. ? Riskbedömning saknas Företaget Termostav hade inte gjort någon skriftlig riskbedömning av arbetet runt fyllhålen till ugnarna och har uppgett att de gjort liknade reparationsarbeten utomlands tidigare utan att något inträffat. Det ser inte haverikommissionen som någon ursäkt: ?Arbetsgivaren, Termostav-Mraz, har inte genomfört en systematisk undersökning och bedömning av riskerna med förekommande arbete vid fyllhålen. Därmed har skyddstäckning av hålen inte anordnats på ett sådant sätt att olycksfall förebyggs. Det har tidigare under reparationsarbetet förekommit tillbud då en arbetstagare trampat ner med ena benet i ett fyllhål. Hålet var endast täckt med isoleringsmatta. Den drabbade arbetade åt en annan entreprenör. Tillbudet har inte lett till att man till fullo insett riskens allvarlighetsgrad och utrett händelsen grundligt och systematiskt för att därmed uppnå förebyggande säkerhetsåtgärder. ? Haverikommissionen ifrågasätter avslutningsvis om det ?är rimligt att utföra ett så omfattande och riskabelt reparationsarbete under pågående produktion?, som det gjordes på SSAB.

Olyckan kunde ha förhindrats

Både SSAB och Termostav begick allvarliga misstag.Haverikommissionens förut hemligstämplade utredning fastställer att döds-olyckan med 26-årige slovaken Robert Radvan hade kunnat förhindras.Ändå läggs polisens utredning ner.

Både SSAB och Termostav begick allvarliga misstag.
Haverikommissionens förut hemligstämplade utredning fastställer att döds-olyckan med 26-årige slovaken Robert Radvan hade kunnat förhindras.
Ändå läggs polisens utredning ner.