Under 2021 tog patienten kontakt med psykiatrins mobila akutenhet. Patienten hade då ingen pågående vårdkontakt, men av anmälan framkommer att patienten i ungdomen hade kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin, samt tidigare haft kontakt med psykiatrikliniken.
Psykiatrin bedömde inte patienten som suicidal och uppfattade att patienten hade god kontakt över telefon.
Patienten påträffades senare avliden genom självmord i sin lägenhet.
Av anmälan framkommer att den mobila akutenheten haft oklara rutiner vad gäller suicidbedömningar vid kontakt med patienter över telefon som inte tidigare haft psykiatrikontakt.