Den 37-årige man som har erkänt att han dödade Hans Granberg i Arvidsjaur torsdag 29 november hade vårdats vid psykiatrin i Sunderbyn mellan tisdagen och onsdagen. När mannen lades in beslutade läkaren att det, om han ville skriva ut sig, skulle göras en bedömning för tvångsvård.
Inte hotfull
I vuxenpsykiatrins internutredning står att personalen uppfattade 37-åringen som social och trevlig men att han under kvällen blev mer psykotisk. Han uppträdde dock inte hotfullt eller aggressivt.
- Utredningen är färdig men vi utreder två punkter vidare, säger Pia Byström, verksamhetschef vid psykiatrin i Sunderbyn.
Hon syftar på att mannen, som var ordinerad extra tillsyn var 15:e minut, enkelt kunde lämna psykiatrin i samband med en rökpaus på onsdagsmorgonen. Trots att han gick ut tillsammans med andra patienter samt personal.
- När man går ut och röker är man bedömd att klara att gå ut och röka, säger Pia Byström.
Var det en felbedömning?
- Nej. En bedömning är ett levande material. Bedömningen var adekvat gjord, säger Pia Byström.
I utredningen står att "det är svårt att kontrollera patienter som får gå ut och röka med personal då rökning sker utanför avdelningen på ett öppet område". Enligt Pia Byström diskuteras nu ett inhägnat rökområde för slutenvårdspatienter.
Personalen ska enligt utredningen ha rapporterat till specialistläkare att 37-åringen lämnat avdelningen. Läkaren kopplade in polisen, med en så kallad handräckningsbegäran.
Kenneth Vikström, chef för polisens länskommunikationscentral, har uppgett att det inte fanns några uppgifter som stack ut i vuxenpsykiatrins begäran.
- Ofta när vi prioriterar upp ett ärende pratar man om aggressivitet, farlighet eller suicidbenägenhet. I det här fallet var det inget sådant, sade Kenneth Vikström i Kuriren den 13 december 2012.
Poliskontakterna är den andra åtgärdspunkten i vuxenpsykiatrins utredning, där det står: "Som bakomliggande orsak har identifierats att bristande kommunikation mellan vårdavdelningen och polisen bidrog till att handräckningen blev fördröjd".
Brast det enbart från er sida, eller även från polisens håll?
- Man kan inte gå in i det här läget och säga vem som gjort fel, säger Pia Byström.
Landstinget ska ha ett möte med polisen och se över samarbetet.