Det hela uppdagades i februari förra året, då mannen frågade sjuksköterskan när han skulle få sin nästa injektion. Mannen behandlades mot prostatacancer, han skulle få injektioner var tredje månad enligt ordination från urolog vid specialistklinik. Det var kommunens hemsjukvård som ansvarade för detta.
Mannen hade fått injektioner vid tre tillfällen, men vid det tredje tillfället missade sjuksköterskan att boka in nästa tillfälle. Det ledde till att mannen inte fick några injektioner under 2,5 års tid, från oktober 2020 till februari 2023.
Luleå kommun har gjort en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg eftersom händelsen hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada enligt bedömningen från MAS, medicinskt ansvarig sjuksköterska.
– Vi ser alltid över interna rutiner, hur vi jobbar, när det händer saker. Här har det varit den mänskliga faktorn som spelar in, att man inte fört över en händelse längre fram i almanackan så att säga. Då måste vi se över den manuella hanteringen, hur vi har jobbat med den, säger Annika Jonsson som är verksamhetschef för hälso- och sjukvård inom Luleå kommun.
Hemsjukvården använder från den 1 mars i år ett nytt, digitalt journalsystem där återkommande behandlingar ska läggas in. Systemet har tidigare använts under jourtid, men ska nu användas av sjuksköterskorna även dagtid.
– Då kan du lättare täcka för någon som är sjuk, så att du kan se vad den personen har planerat för dagen, säger Annika Jonsson.