Socialstyrelsen är ovanligt tydlig i sin kritik mot sjukvården i Kiruna och Gällivare. Myndigheten säger bland annat att ingenting gjorts för att förbättra patientsäkerheten trots att det är 16 månader sedan Socialstyrelsen kom med sitt krav.
Det handlar om en händelse som inträffade i november 2010. Då kom en kvinna in till Kiruna lasarett. Kvinnan, som inte talar svenska, hade haft två tidigare missfall. Nu var hon i 27:e veckan och hade blödningar och buksmärtor.
Ingen undersökning
Kvinnan skickades direkt till Gällivare sjukhus utan att någon undersökning gjordes. När kvinnan kom till sjukhuset i Gällivare konstaterades att förlossningen hade kommit igång. Barnet förlöstes med kejsarsnitt.
Då konstaterade läkare att barnet var mycket sjukt och behövde föras till Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Resan till Umeå försenades med cirka fyra timmar på grund av att flygplatsen inte öppnade förrän 06.15.
Avled på sjukhuset
Det nyfödda barnet avled strax efter ankomsten till sjukhuset i Umeå.
Den här tragiska händelsen fick Socialstyrelsen att agera. Myndigheten talade bland annat om att språkförbistring kan ha gjort att föräldrarna missförstods vid besöket på akutmottagningen i Kiruna.
Socialstyrelsen räknar upp flera faktorer som kan ha bidragit till barnets död. Där ingår att den läkare som hade jour i Kiruna inte kände till avståndet till Gällivare. Läkaren var också tveksam till att ha en ambulans borta från Kiruna i upp till 3,5 timmar.
Socialstyrelsen krävde efter detta att sjukvården skulle genomföra ett åtgärdsprogram för att liknande händelser inte ska kunna upprepas. I kravlistan ingick att patientsäkerheten skulle förbättras.
Bristerna kvarstår
Nu har Socialstyrelsen granskat det arbete som landstinget gjort. Det resulterar i en mycket hård kritik.
Bland annat konstaterar myndigheten att kvalitetsbrister och patientsäkerhetsrisker kvarstår eftersom flera av de planerade åtgärderna inte genomförts.
"Socialstyrelsen anser att det är anmärkningsvärt att vårdgivaren inte avhjälpt bristerna trots att det gått 16 månader sedan händelsen inträffade". Det får Socialstyrelsen att fortsätta sin kontroll av detta fall.