I mitten av januari berättade Norrbottens Media om 86-åriga Vieno Nilsson, som i september 2016 kom till akuten vid Sunderby sjukhus med svåra smärtor i underlivet, förstoppning och gallinflammation. I hennes journal från sjukhuset står det tydligt att hennes underliv var vanvårdat. Hon hade infektioner och inflammation i hårsäckarna och led av svåra smärtor. Vieno Nilsson var sjuk i Alzheimers och Parkinsons sjukdom och kunde inte själv kommunicera.
– Hon var så väldigt sårbar, sade dottern Ewa Nilsson i den intervju som gjordes i januari.
LÄS MER: 82-åriga Berits dog – efter misstagen i vården
LÄS MER: Brister på boendet kan kosta kommunen en miljon
Sunderby sjukhus anmälde Luleå kommun till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Nu slår IVO fast att Vieno Nilsson inte fick den omvårdnad hon behövde. IVO skriver i sitt beslut att det är anmärkningsvärt att personalen vid Ängsgården inte hade uppmärksammat hur pass illa däran hon var. I beslutet konstaterar IVO att Vieno Nilsson utsattes för onödig smärta och lidande. Hennes besvär i underlivet hade kunna förebyggas om kommunikationen mellan sjuksköterskorna och undersköterskorna hade fungerat. Ängsgården har inte uppfyllt kraven på en god vård, står det i beslutet.
Liksom i fallet med Berit Ekerlin, som inträffade nästan samtidigt, är dokumentationen i Vieno Nilssons patientjournal på Ängsgården bristfällig och uppfyller inte socialtjänstlagens krav. Den 19 maj 2016 finns en notering om att hon hade rodnad i ljumskarna. Men det finns inget skrivet om att hon ska ha fått behandling för sina besvär. Dokumentation saknas dessutom helt under tidsperioden från den 1 maj till den 19 maj, samt från den 20 maj till den 29 augusti 2016. Det är alltså tre månader utan någon anteckning om hennes hälsotillstånd.
– Det känns bra att IVO har satt ned foten, det betyder att vi hade rätt. Det ger mig lite mer lugn i själen, jag har varit helt knäckt, säger Ewa Nilsson.
IVO konstaterar att det att inte heller fanns en aktuell plan för Vieno Nilssons omvårdnad. Den senaste planen var från den 21 april 2014 och alltså mer än två år gammal vid det tillfälle då hon kom in till akuten.
"IVO finner detta särskilt anmärkningsvärt särskilt med beaktande av den enskildes aktuella hälsotillstånd, samt att hon inte kunde kommunicera", står det i beslutet.
– Tänk om någon hade reagerat och ringt till sjuksköterskan några dagar tidigare, då hade mamma kanske sluppit lida så, säger Ewa Nilsson.
Även hon och övriga anhöriga gjorde en anmälan till IVO, som har öppnat ett så kallat tillsynsärende. Senast den 27 november ska Luleå kommun lämna in en åtgärdsplan till IVO.