De var gifta i 53 år och träffades redan 1962. Anja Matti har en bild av maken Ingvar framme på köksbordet. Sorgen och saknaden är svår att hantera. Mitt i sorgen finns också ilskan och frustrationen över att ingen har tagit på sig ansvaret för det som hände hennes make. Anja Matti sorterar bland sina papper. Ingvars journaler från sjukhuset, alla anteckningar. Brev från ansvariga vid Bergvikens korttidsboende. Anmälningarna till Patientnämnden och Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
– Sorgen är en sak. Men jag blir så arg när jag tänker på att ingen har sagt: "Vi har brustit". Det är hemskt, säger Anja Matti.
Det var den 8 januari i år som Ingvar Matti halkade och föll hemma på gårdsplanen. Han hade gått ut för att sopa bilen, som han brukade.
– Jag hann inte med riktigt, han blev klar före mig. Han ramlade utanför garaget, berättar Anja Matti.
Maken, då 82 år gammal, fördes med ambulans till Sunderby sjukhus. Höften var bruten och han opererades och fick en höftprotes. Operationen gick bra.
– Ingvar hade Parkinsons sjukdom sedan ett antal år tillbaka. Sista tiden hade han börjat bli lite dement. Men vi klarade oss bra här hemma. Han brukade hjälpa till med olika sysslor, som att duka bordet när jag lagade mat.
Efter några dagar flyttades han till ortopedkliniken i Piteå, på grund av platsbrist. Där hade han extra övervakning, eftersom han glömde bort att han inte kunde gå och försökte kliva upp för att gå på toaletten. Anja Matti och parets tre barn förstod att det skulle bli svårt att tillgodose Ingvars behov av omvårdnad och tillsyn i hemmet. Den 14 januari flyttades han till Bergvikens korttidsboende.
– Vi berättade för personalen, sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut att Ingvars demens fick honom att glömma bort operationen och han därför löpte hög risk att falla. Vi fick till svar av sköterskan att de hade rörelsevakt i rummet och att personalen skulle se till Ingvar. Men rörelsevakten varnade ju först när han hade hunnit resa sig upp.
I början gjorde Ingvar vissa framsteg. Han tränade på att gå med gåbord. Han kunde gå till toaletten med stöd av två anställda. Den 18 januari fick Anja Matti ett telefonsamtal från en sjuksköterska på boendet. Ingvar hade fallit från rullstolen.
– Han satt utan bälte. Jag påpekade det flera gånger, att han behövde bälte. Men jag fick till svar att det måste ordineras av läkare.
Ingvar hade fallit på vänstra sidan, där höftprotesen satt. Men inget hade hänt med höften, meddelade sköterskan.
– Hur kunde hon veta det? Hade hon kontrollerat det? De kallade inte på någon läkare.
Familjen märkte snabbt att Ingvar hade svårare med gångträningen efter fallet. Han sade "aj, aj", vid toalettbesöken och när han lyftes till sängen. Anja Matti har svårt att förstå hur personalen på korttidsboendet kunde missa att något hade hänt med protesen. Ingvar bedömdes vara för dålig för att flytta hem igen efter vistelsen på korttidsboendet. Han fick istället ett rum på Bergvikens vård- och omsorgsboende en trappa upp. Då kunde han inte alls stå på benet, utan fick lyftas med lift.
– En måndag när vi kom för att besöka honom satt han i stolen och var helt borta.
Den var den andra februari. Ingvar hade feber och skickades till akuten på Sunderby sjukhus. Han var uttorkad och hamnade på infektionskliniken. Därifrån skickades han vidare till ortopedkliniken. Läkaren skrev i journalen att Ingvar hade misstänkt blodförgiftning och ett vätskande operationssår. Han hade sänkt medvetandegrad och oregelbunden andning. Protesen hade hamnat ur läge och läkaren misstänkte en djup infektion. Ortopeden konstaterade att protesen med stor sannolikhet hade varit ur läge i tre veckor och att chansen att få den på plats efter så lång tid var mycket liten.
– Om Ingvar hade skickats på röntgen direkt efter fallet hade man ju sett det här i tid, säger Anja Matti.
En läkare på Sunderby sjukhus meddelade de anhöriga att Ingvar var förgiftad av morfin när han kom in. Han hade medicinerats med morfinpreparatet oxycodone sedan utskrivingen från sjukhuset. Men enligt instruktion från sjukhuset skulle morfinet trappas ned eftersom, något de anhöriga misstänker inte skedde. I yttrandet från korttidsboendet till patientnämnden står det att Ingvar inte fick någon extra smärtlindring med morfin under tiden på korttidsboendet, men att han medicinerades med en "låg dos oxycodone sedan utskrivningen från sjukhuset".
Anhöriga vakade över honom i fem dygn. Ortopedläkaren meddelade att Ingvar behövde en ny höftoperation för att ta bort protesen som satt fel, men att han var för svag för att opereras. Först den tionde februari blev det operation, som följdes av en antibiotikabehandling. Ingvar blev dålig och anhöriga vakade återigen vid hans sida. Läkarna gav inget hopp om att han skulle klara sig. Men Ingvar piggnade till och fick återvända till vård- och omsorgsboendet. Den 15 mars blev han sämre igen och den 17 avled han.
– Ingvars död orsakades av att han inte fick tillsyn på korttidsboendet. När han ramlade tillkallades ingen läkare, han fick ingen röntgen. Han plågades av att protesen skavde på bäckenet i flera veckor. Det är så svårt att tänka på, att Ingvar utsattes för allt detta lidande, säger Anja Matti.