Ärendet är anmält enligt patientsäkerhetslagen som en händelse som medfört en allvarlig vårdskada.
Det rör en ung patient med mångårigt drogberoende som i fjol skrevs ut från behandlingshem och samtidigt slutade medicinera. En anhörig bokade tid på vårdcentralen för att få uppföljning på den avslutade medicineringen. Läkaren som mötte patienten ansåg att det inte var risk för självmord men skrev remiss till närpsykiatri. Under väntetiden tog patienten sitt liv, tre veckor efter besöket vid hälsocentralen.
Vårdgivaren anger att man vidtagit åtgärder för att upptäcka självmordsbenägenhet. Sedan denna händelse har man även haft andra fall med självmord, område anses ha ett högt socialmedicinskt index.
Inspektionen för vård och omsorg påpekar i sin kritik att Landstingets utredning av händelsen saknar uppgifter om åtgärder som vidtagits för att komma tillrätta med bristande kommunikation och utebliven vårdplanering mellan aktörer efter att patienten skrevs ut från behandlingshemmet. Man anser att Landstinget inte fullgjort sin anmälningsplikt enligt lex Maria och nu måste vidta åtgärder.