Det var i samband med en hjärtundersökning som genomfördes via matstrupen på Sunderby sjukhus som händelsen inträffade.
När intubationen skulle ske hamnade givaren fel vid två till tre tillfällen och efteråt började patienten, en kvinna, att spotta blod. Hon fick då veta att det var normalt och skickades hem igen.
Senare under samma dag uppsökte kvinnan akutmottagningen då halsen svullnat upp och gjorde ont. Ett hål i matstrupen konstaterades och hon skickades till Karolinska sjukhuset för operation och efterföljande respiratorvård.
Händelsen anmäldes till IVO, Inspektionen för hälso- och sjukvård som nu kritiserar både läkaren och Sunderby sjukhus för det inträffade.
Enligt IVO är det inte normalt att spotta blod efter en korrekt genomförd intubation. Därmed borde läkaren inspekterat munhålan och om inget kunde hittas borde patienten ha stannat kvar för observation under någon timma.