IVO kräver att Luleå kommun säkerställer att det vid nattpassets början finns den personal som behövs för att ge god omvårdnad så att ingen enskild ska behöva dö ensam.
IVO kräver också att grundbemanningen ökar från fem till sex under nattpassen på de fyra olika avdelningarna efter att ha gjort två oanmälda inspektioner, den ena i juni 2016 och den andra i januari i år.
– Det här är vad personalen upplever och det tar jag på största allvar, men under de senaste sex månaderna har vi haft 21 avvikelser som berör natten, men ingen har berört den palliativa vården, säger områdeschef Anna Fors.
Att personalen har en anstängd arbetssituation bekräftar skyddombudet Anna-Karin Toldshöj.
– Jag vet att det är dom som slagit larm om det här, för du blir ju sjuk till slut av att arbeta så här, säger hon.
Tror du att det räcker med en personal till?
– Ett problem är att det är svårt att få tag på vikarier, men är grundbemanningen sex personer och en blir sjuk så är man i alla fall fem, säger skyddsombudet Anna-Karin Toldshöj.
– Jag lutar mig tillbaka i vetskap om att Fyrens korttidsboende har den högsta nattbemaningen i Luleå kommun och att vi tar in extra personal vid behov, säger områdeschef Anna Fors.
IVO konstaterar att det som framkommer i tjänsteyttrandet från kommunen och personalens utsaga skiljer sig åt.
Senast den 28 april ska socialnämnden redovisa vidtagna åtgärder.