I början av förra året kom mannen i kontakt med vuxenpsykiatrin. Anledningen var att mannen var deprimerad.
På den psykiatriska kliniken utreddes mannen. Läkare konstaterade att det fanns en "viss risk för självmord". Men risken bedömdes inte så allvarlig att mannen behövde läggas in.
När mannen hade gått i behandling i sex månader begick han självmord.
- Det kom helt oväntat och det har lett till en Lex Maria-anmälan, säger Jörgen Skov vid Sunderby sjukhus.
Skov säger att psykiatrin gjorde en utredning om mannen och eventuellt självriskbeteende. Då följde man den så kallade suicidskalan. Och kom fram till att risken för självmord var låg.
- Nu ska verksamheten gå igenom det som hände och ta fram riktlinjer för att undvika liknande händelser, säger Jörgen Skov.