Laxermedel till en patient som hade diarré. Medicin som ger hallucinationer till en person som har hallucinationer. Vanebildande medicin till en alkoholist.
Det här är några felaktigheter som upptäcktes av sjukvårdspersonal när man granskade äldre patienter som kommit in akut till kliniken. Granskningen gällde dem över 65 år och som använde flera mediciner. Undersökningen gjordes under nio veckor tidigare i år.
Listan på felaktig medicinering och felaktig hantering är lång. Bland annat fick en patient med starkt nedsatt njurfunktion en medicin som utsöndras i njurarna. I ett annat fall fick en alkoholist en medicin som är starkt vanebildade. I några fall gavs ögondroppar i fel ögon och med fel dostillfällen.
Undersökningen visade också på flera fall andra fall av felaktig hantering av mediciner. Bland annat fick elva personer felaktig dos - en rekommenderad injektion var tolfte vecka blev istället en injektion var fjärde vecka.
Det finns också exempel på patienter som fick dubbel dos av samma medicin på grund av att medicinen säljs under olika namn. I några fall fanns inte någon maxdos angiven.
Bakom undersökningen på Sunderby sjukhus ligger den kampanj som Sveriges kommuner och landsting, SKL, startat. Den handlar om att minska skador i vården.
- De fel som vi hittade på infektionskliniken har en sak gemensamt: de orsakades av den mänskliga faktorn, rapportering fungerade inte och människor skrev av dokument på felaktigt sätt, säger Anders Bergström som är ordförande i landstingets läkemedelskommitté.
Den grupp som skrivit rapporten rekommenderar en rad åtgärder. Där ingår att den inrättas tjänster för sjuksköterskor som ska kontrollera medicinanvändning. Det finns också förslag på att apotekare ska hjälpa till att ta fram riktlinjer och rutiner som gör att risken för felaktig hantering och användning av mediciner minskar.
Sedan tidigare har Socialstyrelsen föreslagit årliga genomgångar av patienternas medicinanvändning.