Det är en skrämmande rapport som Socialstyrelsen presenterar. Det handlar om hur 77-årige Ulf Sterner behandlats på ett särskilt boende och där mycket gått fel.
Han får näring via en sond som går in i magsäcken. Den här sonden lossnade och byttes ut vid tolv tillfällen. Trots att alla fel ska rapporteras på en gång gjorde inte det förrän efter det tolfte felet. Då upptäcktes att personalen satt in medicin i den kuff, en vattenfylld påse, som fixerar sonden. Det betydde att Ulf Sterner inte fick den medicin som han skulle ha.
Han fick heller inte medicin mot den rika slemproduktion som han har. Det berodde på att personalen hade missat att ta bort skyddsplast från det plåster som innehöll läkemedlet.
Hårt omdöme
Socialstyrelsen konstaterar att detta misstag ledde till att Ulf Sterner drabbades av lunginflammation. Därefter levererar Socialstyrelsen ett ovanligt hårt omdöme om behandlingen av Ulf Sterner och nedgörande kritik av vårdenheten.
"Det är mycket allvarligt när det inträffar en rad allvarliga händelser som beror på bristande kompetens hos personalen".
I sitt yttrande hänvisar Socialstyrelsen till de bestämmelser som gäller för hälso- och sjukvården. Där ingår att ansvarig sjuksköterska, tillsammans med enhetschefen, ska se till att personalen vet hur de ska utföra sina arbetsuppgifter. Socialstyrelsen säger också att personalen måste tala om för sjuksköterskan om de inte har de kunskaper och/eller färdigheter som behövs för att utföra arbetsuppgifterna.
Ingenting av detta har skett i det aktuella fallet säger Socialstyrelsen i sin analys.
Bristande kunskaper
Enligt Socialstyrelsen beror misstagen på bristande kunskaper hos vårdpersonalen. Till det kommer att det varit hög omsättning på personal och att det lett till bristande kontinuitet. Socialstyrelsen konstaterar också att det funnits för få fasta sjuksköterskor på avdelningen.
Socialstyrelsen konstaterar att de anhöriga inte känt sig trygga med den vård som Sterner fått. De anhöriga har också ifrågasatt bemötande från vårdpersonal. Socialstyrelsen ger de anhöriga rätt:
"Det otydliga medicinska ansvaret för patienten bedöms som riskfyllt både av patientansvarig sjuksköterska och Luleå kommuns medicinskt ansvariga sjuksköterska.
Efter denna nedgörande kritik kommer Socialstyrelsen med ett mycket starkt utlåtande:
"Socialstyrelsen bedömer att patienten inte fått den goda och patientsäkra vård som hans tillstånd krävt".
Nu sätter Socialstyrelsen upp flera krav som Luleå kommun måste följa. Där ingår att den medicinskt ansvariga sjuksköterskan måste vidta en rad åtgärder. Där ingår att se till att all personal känner till att ’medicinsktekniska avvikelser ska rapporteras och utredas’.
Dessutom ska den medicinskt ansvariga sjuksköterskan se till att kontakter tas med ansvarig läkare och tandläkare på ett patientsäkert sätt.