I början av juli i fjol hittades en person avliden i sitt hem efter att anhöriga kontaktat hemtjänsten. Hemtjänstens personal hade då inte sedan midsommarhelgen vid deras besök hos personen haft kontakt med personen. Händelsen anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) enligt lex Sarah.
Ivo har gjort en tillsyn i ärendet och konstaterar flera allvarliga brister vid hemtjänstgruppen. I beslutet står att hemtjänstbesök hos personen under en längre period uteblivit, något som inte uppmärksammats i verksamheten förrän personen hittades avliden. Enligt Ivo kan det inte uteslutas att personen legat död upp till en månad i sin lägenhet.
Det har även funnits allvarliga brister i dokumentationen om vilka insatser som utförts och vilka insatser som inte utförts. Hemtjänsten har inte heller följt upp genomförda insatser.
Avvikelser om uteblivna hemtjänstbesök har inte rapporterats.
I dialogmöte med socialnämnden och myndigheten har nämnden redovisat de åtgärder man vidtagit och den tidsplan man har för åtgärderna. Ivo har med anledning av detta beslutat att inte vidta några ytterligare åtgärder i ärendet.
Ivo har, i den sammanställning de gjort av hemtjänstbesöken, kunnat se att totalt 99 besök var inplanerade under perioden och vid 25 tillfällen finns anteckningar om att personen inte hade öppnat dörren. Endast en gång framgår det att personalen agerade för att få kontakt med brukaren. I övrigt finns en anteckning som beskriver ett fysiskt besök.
Av beslutet framgår: "Ivo ser mycket allvarligt på att den enskilde inte har fått sina beviljade besök och insatser utförda och finner det därtill anmärkningsvärt att detta faktum inte har uppmärksammats av verksamheten förrän den enskilde hittats avliden i sin bostad."
Inspektionen för vård och omsorg gör bedömningen att nämnden brustit i sin ledning och styrning av verksamheten. Socialnämnden har inte heller säkerställt att verksamhetens personal haft kännedom om och arbetat entligt de rutiner som finns i verksamheten.
Det har även varit stor omsättning av personal i verksamheten och detta, menar Ivo, ställer särskilda krav på ledning och styrning av verksamheten.
Samtlig personal ha efter anmälan gjordes fått genomgå utbildning i avvikelsehantering.