Vården av Ulf Sterner får hård kritik av Socialstyrelsen. (Läs mer om det i artiklar på detta uppslag.) Det gäller bland annat att man först efter tolfte felet med en sond gjorde en ordentlig teknisk utredning.
- Det gjordes faktiskt rapporter efter varje fel men alla utgick ifrån att felet var av teknisk natur. Därför bytte vi leverantör och skaffade en helt ny sond.
- Man utgick ifrån att all personal kunde hantera sonden. Det var ett misstag eftersom de upprepade felen berodde på att alla inte hade kunskaper om hur man hanterar en sond, säger Ulla Olsson som är medicinskt ansvarig sjuksköterska i Luleå kommun.
Olsson säger att ansvarig sjuksköterska utgick ifrån att all personal hade kunskaper om det de arbetade med eftersom alla hade haft delegation tidigare. De fick alltså utföra olika arbetsuppgifter efter att en sjuksköterska godkänt det.
Olsson säger att det också var okunskap som gjorde att medicin hamnade i kuffen, den plastpåse som omger sonden, i stället för i sonden. Samma sak gäller missen med ett medicinskt plåster. Och att patienten fick för lite näring.
- Efter denna händelse har vi har suttit ned tillsammans med Socialstyrelsen och gått igenom allt som gick fel och hur det ska rättas till. Nu har vi kvalitetssäkrat allting så det ska inte kunna hända igen.