Efter två dagar där tillståndet försämrats, blivit bättre och försämrats igen skickades patienten till sjukhus med ambulans. Där upptäcktes att hen fått akut njursvikt för att urinblåsan var överfylld.
Patienten bar kateter och enligt socialförvaltningens anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, hade det runnit urin i påsen hela tiden som personen varit under vård.
Njursvikt kan vara livshotande om den inte behandlas, men njurvärdena sjönk när patienten fått tömma blåsan. I anmälan skriver medicinskt ansvarig sjuksköterska att händelsen hade kunnat leda till en allvarlig vårdskada.