Det var i februari som en äldre person behövde sjukvård på grund av en svår förstoppning. Personen fördes till sjukhus men fick åka tillbaka till äldreboendet samma dag. Några dagar senare avled personen.
Enligt en lex Maria-anmälan lämnade inte akutmottagningen rapporten om personen till sjuksköterska utan till omsorgspersonalen vilket gjorde att den ordinerade vården uteblev. Dagen efter kontaktades sjuksköterska eftersom den äldre mådde sämre men ingen undersökning gjordes. Samma dag som personen avled gjordes en undersökning av en läkare och läkarens bedömning var att avvakta och göra en provtagning dagen efter.