Det var 2014 som patienten föll på boendet och fick en bäckenfraktur. De anhöriga hade informerat boendet om att patienten hade en demenssjukdom och dålig balans.
När patienten kom till boendet var de anhöriga oroliga över hur det skulle fungera på boendet då patienten inte själv förstod sin dåliga balans och bara kunde resa sig upp när som helst.
Efter bara fyra veckors vistelse på boende föll patienten och skadade sig. Bäckenfrakturen gjorde att patienten två år efter olyckan var tvingad till ett liv liggande i sängen eller sittande i rullstol.
Enligt IVO så har personalen på boendet inte gjort tillräckligt för att förebygga patientens fall. Patienten ska ha fått rullator, rullstol och rörelsealarm samt stöd vid förflyttning och personlig vård.
Enligt patientjournalen dokumenterade en arbetsterapeut att personal talat om att patienten ibland förflyttat sig ensam på eget initiativ utan hjälpmedel och på eget initiativ rest sig upp från sittande till stående, något som innebar stor fallrisk.
Det här var mindre än två veckor innan fallet inträffade.